Reglamento de la Ley N.° 30119, Ley que concede el derecho de licencia al trabajador de la actividad pública y privada para la asistencia médica y la terapia de rehabilitación de personas con discapacidad

ANEXO 1

FORMATO DE CONSTANCIA O CERTIFICADO

DE ATENCIÓN - LEY N.° 30019

A través de la presente, el(la) suscrito(a) deja constancia de que el(la)

paciente ___________________________________________________

________, identificado(a) con _________________ (tipo de documento),

número __________________, ha asistido a ______________________

____________________ (nombre del establecimiento de salud, centro

de rehabilitación, consultorio), ubicado en _______________________

______________________ (dirección), los siguientes días, a fin de recibir

asistencia médica o terapia de rehabilitación, conforme a la información

que se detalla a continuación:

Fecha: ___/___/___. Horas: De _____ a ______

Motivo: ____________________________________________________

Persona acompañante: ________________________________________

Fecha: ___/___/___. Horas: De _____ a ______

Motivo: ____________________________________________________

Persona acompañante: ________________________________________

Fecha: ___/___/___. Horas: De _____ a ______

Motivo: ____________________________________________________

Persona acompañante: ________________________________________

Fecha: ___/___/___. Horas: De _____ a ______

Motivo: ____________________________________________________

Persona acompañante: ________________________________________

Fecha: ___/___/___. Horas: De _____ a ______

Motivo: ____________________________________________________

Persona acompañante: ________________________________________

(Puede agregarse más información, según los días en que ha tenido lugar la asistencia médica o la terapia de rehabilitación).

____________ (ciudad), ___ (día), ___________ (mes), ____ (año).

_____________________________________

Nombre, especialidad, número de colegiatura

Texto de consulta. Ante un caso concreto, verifica la norma publicada en el diario oficial El Peruano.